01 问题的提出 实务中,人身意外险的被保险人发生意外身故,因为传统风俗或者尸检费用较高,逝者家属往往不同意进行尸检或者不同意承担尸检费用,因此造成意外身故的死因无法查明,此时保险人往往以未进行尸检无法查明死因为由拒赔。然而,人身意外保险的赔偿金额较大,获得保险赔偿对逝者亲属及受益人都是很好的抚慰。 那么发生保险事故后,该不该尸检以及尸检费用的由谁承担,法院会怎么裁判呢? 02 案例和裁判观点 保险合同是最大诚信合同,应根据保险法律规定及司法解释,结合案件客观事实,尤其双方的举证责任等作出判断,我们上行保险团队整理了相关案例,以供参考: 案例一、受益人已向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料,保险人既不能证明已向受益人告知需要尸检的事实,也无法证明被保险人死于疾病,因此保险人应承担赔付责任。 裁判观点:被保险人上厕所时在卫生间意外摔倒,经医院抢救无效死亡,受益人与保险人对被保险人的死亡原因发生争议。受益人认为被保险人的死亡系因意外伤害,且及时通知了保险人,已经完成了初步的证明责任。保险人提供的资料不能证明其有向受益人提出过尸检的要求且受益人拒绝进行尸检,导致尸体被火化后无法查明死因,应由保险人承担举证不能的不利后果。保险人认为被保险人是因潜在的自然疾病突然发作或恶化而发生的急骤死亡,对此保险人亦未向法院提供证据予以证实。据此,根据举证责任分配及双方的举证事实,由于保险人无法证明被保险人是死于疾病,结合被保险人摔倒及公安局派出所等出具的资料记载,可认定被保险人的死亡系因意外伤害更具高度盖然性,保险人认为被保险人的死亡不属于保险合同约定的意外伤害,保险人不承担赔偿责任,法院不予支持。 案例二、保险人未提供证据证明张被保险人因自身疾病导致死亡,未明确告知投保人没有进行尸检无法确定死因的情况下有可能拒赔的后果,保险合同也未明确约定若受益人拒绝尸检的情况下保险人可以拒绝赔偿,因此保险人应承担赔偿责任。 裁判观点:保险人与投保人签订保险合同时,其对被保险人的身体健康状况应该是了解的,其主张被保险人很可能是因为本身的疾病导致的突然晕厥而摔倒,并“呼吸心跳骤停”死亡,但并未提供证据证明,对此应承担举证不能的不利后果。保险人虽向受益人提出要求配合进行尸检以确定死者的死因,但并没有明确告知受益人如果没有进行尸检无法确定死因的情况下有可能拒赔的法律后果,且保险合同亦未明确约定如果保险人对被保险人死因存疑,提出进行尸检以确定死因而被拒绝的情况下,其有权拒绝赔偿。故认定保险人未尽到合同免责条款的提示和说明义务,应承担被保险人未进行尸检以确定死亡原因的法律后果。 案例三、保险人未及时通知被保险人家属进行尸检,受益人也未要求尸检,导致死亡原因无法查明,双方均有过错。 裁判观点:被保险人摔倒猝死,被保险人是否是其他原因引起的猝死还是颅脑损伤所致的死亡只有尸检可知,是病理性原因还是意外引起现已无法查明。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条规定“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求保险公司给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持”,保险人未及时通知被保险人家属进行尸检,被保险人家属亦未要求尸检,致使尸体被火化,死亡原因无法查明,双方均有过错,法院根据双方当事人过错程度,判决保险人向受益人给付50%保险金。 案例四、尸检不是保险合同约定的受益人的应尽责任,保险合同也未约定需要对死者进行尸检以查明死因,但受益人明知拒绝尸检将承担相应的法律后果,仍拒绝进行尸检,双方均负有相应责任。 裁判观点:由于尸检不是保险合同约定的属于受益人的责任,保险合同亦未约定需对死者进行尸检以查明死因,但受益人在明知不同意尸检将承担相应法律后果的情形下,拒绝进行司法鉴定,应对不同意尸检而导致无法确认死因承担相应的责任。法院根据双方当事人过错程度,双方各承担责任50%。 案例五、受益人无初步证据证明被保险人死亡符合意外特征,被保险人死亡原因和性质不明,保险人已向受益人告知尸检及拒绝的不利后果,但受益人仍然拒绝尸检,保险人不存在过错,因此保险人无需承担赔偿责任。 裁判观点:受益人虽提出应对被保险人的死因进行鉴定,但本案中在被保险人死亡后,保险人即于当日委托鉴定机构对被保险人的死亡原因进行鉴定,因被保险人家属拒绝解剖致死因无法鉴定,保险人已经履行了相应的措施,在理赔过程中不存在过错。受益人要求保险人赔偿保险金,理应就被保险人的死亡符合保险合同约定的保险责任范围承担举证责任,鉴于受益人未能提供充分证据证明被保险人的死亡系意外伤害所致,故未支持受益人请求。 03 诉讼思路分析 意外险中的“意外”是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的伤害。 我们认为在处理该类案件时,首先在于确认被保险人的死亡原因是否是意外伤害导致,若死亡原因无法查明,再确认双方是否存在过错。 在举证责任上,法律规定由受益人提出初步证据,提供其能提供的证据证明被保险人是由于意外伤害导致死亡。若受益人有证据初步证明,则举证责任转移,由保险人证明被保险人是非意外导致死亡,此时尸检作为确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料,其费用应由保险人承担。受益人在无法证明被保险人是意外导致死亡又未进行尸检导致具体死亡原因不明的情况下,法院主要审查保险人是否存在过错,如果保险人有提出尸检的要求,死亡原因无法查明是因为受益人不配合进行尸检,法院一般会减轻或直接免除保险人的赔偿责任。鉴于投保人、受益人及保险人均有一定的证明责任,若死亡原因难以确定,双方均存在过错,多数判决按比例部分赔偿。 04 我们的观点 1、发生保险事故后,有初步证据证明死于意外的,应及时通知保险人理赔。 2、保险人为确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料的费用应由保险人承担。 3、保险人以未尸检为由拒赔的,应诉讼解决。 05 保险法相关法条 第十九条:采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效: (一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的; (二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。 第二十一条 投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。 第二十二条 保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。 保险人按照合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。 第六十四条 保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用,由保险人承担。